Sclerosis multiplex

SCLEROSIS MULTIPLEX

Dr. Illés Zsolt

 

Mi a betegség lényege?

A sclerosis multiplex autoimmun betegség: az immunválasz kóros irányba tolódik el, és ugyanolyan gyulladást indít a saját központi idegrendszer (agy és gerincvelő) ellen, mint a szervezetet támadó vírusok és baktériumok ellen: ezt nevezzük a „saját” ellen irányuló auto-immunitásnak. Nem az immunválasz elégtelenségéről van szó: a baktériumok, vírusok ellen a szervezet jól védekezik. Példával élve, mintha a vonat jó sebességgel rossz vágányon haladna. Ezért nem célszerű „immunrendszert erősítő” kiegészítő készítményeket alkalmazni: a kóros immunválaszt erősíthetik.

 

A gyulladás elsősorban központi idegrendszeri idegrostokat (axon) szigetelő velőshüvelyt (myelin) érinti, mely az ingerület gyors vezetésében fontos. A heveny gyulladás során az ingerület vezetése károsodik, és ez tünetet okozhat (aktív fázis, relapszus vagy sub). A későbbiekben azonban az idegrost is károsodik, és ennek következtében a betegség folyamatos rosszabbodása következhet be akut rosszabbodások, fellángolások (relapszusok) nélkül a betegek egy részében (szekunder progresszív fázis). Ritkán kezdettől folyamatosan romlik a beteg állapota (primer progresszív kórforma).

Mi okozza a betegséget?

Nem tudjuk pontosan. Feltehetően fontos szerepet játszik benne egy közönséges vírusfertőzés, ami kóros, folyamatos immunválaszt vált ki. Hogy miért jön létre a kóros immunválasz, nem ismert; hajlamosító tényezők szerepét feltételezik.

 

Öröklődik-e a betegség?

Nem öröklődik. Minimálisan nagyobb a hajlam, hasonlóan ahhoz, ahogy a szülők magas vérnyomás betegsége esetén a gyermekekben is nagyobb esély van magas vérnyomás betegségre. Emiatt nagyon ritkán, véletlenszerűen előfordul, hogy az elsőfokú rokonok (pl. szülő és gyermek, vagy nagynéni, nagybácsi) betegszenek meg. További generációkban azonban a betegség már nem fordul elő, eltérően a valóban öröklődő kórképektől.

 

Mikor merül fel a betegség lehetősége?

Elsősorban fiatalokat érintő betegség (20-30-as évek), de ritkán jelentkezhet későbbi életkorban is. A betegség lényege, hogy különböző időpontokban a gyulladás az agy és gerincvelő különböző területeit érinti, mely ennek megfelelően okoz idegrendszeri panaszokat és neurológiai vizsgálattal észlelhető tüneteket. Vagyis változó időpontokban (heveny szak, relapszus vagy sub) átmeneti, és változó panaszok jelennek meg: pl. ideiglenes látászavart pár hónap múlva az alsó végtagok gyengesége követi. Gyakran több panasz/tünet jelenik meg egyszerre.

 

A betegség az akut szakban neurológiai tünettel jár; ha neurológus sosem észlel tünetet a panaszok ellenére, az sclerosis multiplex ellen szól.

 

A legfontosabb tünetek:

  • látászavar (egyoldali)
  • kettőslátás
  • változó eloszlású zsibbadás (főleg, ha a törzs is érintett)
  • végtagok ügyetlensége
  • vizelet indítási vagy tartási zavara.

 

Mit jelent a „klinikailag izolált (demyelinizációs) szindróma” (CIS)?

Mivel a gyulladás SM esetében a központi idegrendszer különböző területeit érinti, ezért a diagnózis felállításához ennek bizonyítása szükséges. Ha legalább két klinikai rosszabbodás, relapszus során legalább két olyan tünet jelentkezett, mely különböző területek érintettségét jelzi, a diagnózis felállítható. Az SM legkorábbi fázisában, amikor csak egyetlen, „izolált” klinikai rosszabbodás, relapszus jelentkezett, a diagnózis még nem állítható fel, de a tünetek jellege alapján a gyanú kifejezett lehet.

 

Hogyan diagnosztizálható?

Legfontosabb a neurológus által végzett vizsgálat a panaszok jelentkezésekor a heveny szakban. Ezt követően a neurológus további vizsgálatokat javasolhat (pl. a koponya vagy gerinc MRI vizsgálata, liquor vizsgálat).

 

Az agy-gerincfolyadék (liquor) vizsgálata nem feltétlenül szükséges, de hasznos lehet a központi idegrendszerben zajló gyulladás bizonyításához, illetve ha a diagnózis bizonytalan (pl. nem egészen típusos lefolyás, idősebb kor, stb.). Az agyhártyagyulladásokkal ellentétben nem sejteket, hanem antitesteket (ellenanyagokat) tudunk a liquorból kimutatni, melyek a vérben nincsenek jelen, hiszen a gyulladás csak a központi idegrendszert érinti.

 

Veszélyes-e az MRI és a liquor vizsgálata?

Nem veszélyes egyik sem.

 

Az MRI nem jár sugárterheléssel, így különösen indokolt esetben akár terhesség alatt is elvégezhető.

 

A liquorvétel mindennapos, rutin vizsgálat a neurológiában. A liquort olyan helyről nyerik, ahol gerincvelő már nincs, és így annak sérülésére nincs veszély: a gerinc alján egy kis zsákban gyűlik össze az agy-gerincfolyadék és a liquor vétele onnan történik. Hasonlóan zajlik a szülés során a „gerincérzéstelenítés”. A fertőzés veszélye elhanyagolható.

 

A liquorvétel leggyakoribb mellékhatása a pár napig tartó fejfájás, hányinger. Ez az esetek kis részében jelentkezik, ártalmatlan, és pár nap alatt megszűnik fájdalomcsillapító, fekvés és folyadékbevitel mellett. Jellemzője, hogy a panaszok felüléskor, felálláskor jelentkeznek vagy súlyosbodnak.

 

Hogyan kezelhető a betegség?

Háromféle kezelési mód különíthető el:

  • kezelhető az akut, heveny szak (friss tünetek, relapszus) szteroid infúziókkal
  • kezelés szükséges a további heveny stádiumok (relapszusok) megelőzésére ún. „immunmodulánsokkal” (lásd alább)
  • és kezelhetők a már meglévő tünetek (pl. vizelettartási zavar, végtagmerevség, fáradékonyság).

 

Mit csináljak, ha új tünetet észlelek?

Célszerű azonnal neurológus szakorvoshoz vagy a gondozó orvoshoz fordulni annak eldöntésére, hogy valóban van-e tünet vizsgálattal, és az olyan mérvű-e, hogy kezelés javasolt.

 

Mi a „szteroid infúzió”?

Az akut, heveny tünetek (relapszus) kezelése a 3 vagy 5 napon át adott szteroid (gyulladásgátló hormon) infúzió. Az infúzió csak a tünetek javulását gyorsítja meg, nem befolyásolja azonban a betegség későbbi lefolyását. Súlyos esetekben egyéb kezelések is lehetségesek. A rövid ideig alkalmazott szteroid mellékhatásai elhanyagolhatóak, gyakorlatilag panaszt nem okoz.

 

Mit jelent a megelőző („immunmoduláns”) kezelés?

Olyan tartós injekciós kezelést jelent, melyet a betegek önmaguk adagolnak, hasonlóan a cukorbetegségben alkalmazott inzulinhoz.

 

Magyarországon első lépésben két gyógyszer (négy készítmény alkalmazható):

  • glatiramer acetát
  • interferon-béta

E négy készítmény nem alkalmas a már meglévő tünetek javítására, céljuk az újabb tünetek megjelenésének megakadályozása. Mindegyik átlagosan egyharmaddal csökkenti az új tünetek megjelenésének esélyét, ez azonban egyedileg változhat: egyes betegekben a hatásfok jóval nagyobb, másokban kisebb, és ez a kezelés megkezdésekor nem jósolható meg. Az injekciókat bőr alá vagy izomba kell adagolni naponta , másnaponta, hetente háromszor illetve hetente egy alkalommal.

 

Az interferon-béta a vírusok elleni védekezés egyik fontos molekulája szervezetünkben.

A glatiramer acetát négy aminosavból (a szervezetünk fehérjéinek építőkövei) álló kis molekulák keveréke, melyek a szervezetben ilyen formában nem fordulnak elő.

 

Meddig kell az injekciókat alkalmaznom?

Sajnos nincs rá egyértelmű adat. Mindenkép hosszú, éveken át történő kezelés szükséges.

 

Van-e mellékhatása az immunmoduláns kezelésnek?

Igen, mint minden gyógyszeres kezelésnek. A készítmények mellékhatásai különböznek.

 

Az interferon-béta az immunválaszban, a védekező gyulladásban fontos molekula. Esetenként ezért influenzafertőzés során észlelt tüneteket okozhat (melyet a vírus vált ki, de a védekező immunválasz következménye): láz, hidegrázás, ízületi- és izomfájdalom jelentkezhet az injekció beadása után pár órával. Ilyen panaszok esetén akár az injekció beadásakor már lázcsillapító paracetamol alkalmazható megelőzésre (vény nélkül kapható). Ezek a mellékhatások, ha jelentkeznek, rendszerint pár hónap alatt fokozatosan enyhülnek, megszűnnek. A hetente egyszer adagolt interferon-béta esetében célszerű az injekciót hétvégén alkalmazni.

Csökkenthető a mellékhatások kialakulása fokozatosan bevezetett és emelt interferon-béta dózis alkalmazásával is.

 

A glatiramer acetát esetében elsősorban az injekció beadásának helyén, érzékenység esetén a bőrben alakulhat ki gyulladás, hosszabb távon a bőr helyi sorvadása, bemélyedése; hasonló érzékenység azonban az interferon-béta injekciók esetén is előfordulhat. A glatiramer acetát influenzaszerű tüneteket nem okoz.

 

 

Ki javasolja és írja fel az injekciókat? Kell-e fizetnem érte?

Az országban az SM betegek gondozását SM centrumok látják el. A centrumok megtekinthetők a www.magyarsminfo.hu weboldalon. A centrum orvosa javasolhatja és írja fel az ingyenes gyógyszert három havonta, és végzi el a betegek gondozását és követését.

 

 

Kinél javasolt megelőző („immunmoduláns”) kezelés?

E kezelés ingyenes és alkalmazható:

  • ha a betegség egyértelmű
  • időszakosan aktív tünetek (relapszus) észlelhetők, és nem folyamatosan rosszabbodik a betegség
  • nincs ellenjavallata
  • az ország SM centrumának orvosa javasolja

 

Melyik készítményt válasszam?

Mind a négy injekció egyformán hatásos, és kb. a rosszabbodások egyharmadát előzi meg átlagosan; a hatás azonban egyéni, ennél sokkal jobb, vagy rosszabb is lehet.

 

Ezért a választás során egyéb tényezőket célszerű mérlegelni: fontos-e az adagolás gyakorisága (pl. cukorbetegség esetén naponta már adagol a beteg inzulint) vagy helye (izom vagy bőr). Az izomba történő adagolás esetén az injekciót ritkábban kell alkalmazni, mint bőr alá történő adagoláskor.

 

A későbbiekben a mellékhatások megjelenése szintén befolyásolhatja a gyógyszer alkalmazását. Túlérzékenység, hatástalanság, kifejezett mellékhatások esetén a két gyógyszer (interferon és glatiramer acetát) közötti váltásra lehetőség van.

 

Hogyan adjam be az injekciót?

Az injekció beadása egyszerű. Az SM centrumokban szakszemélyzet pár nap alatt betanítja az adagolást.

 

Fontos az injekció helyének váltogatása: adható felkarba, hasba, combba, farba (www.sminfo.hu).

 

Miért nem alkalmazható a megelőző („immunmoduláns”) kezelés folyamatos rosszabbodás esetén?

Mivel ez a kezelés csak a gyulladást befolyásolja. A betegség során azonban az idegrostok is sérülnek részben a gyulladástól függetlenül; valószínűleg ez felelős a betegek egy részében jelentkező fokozatos rosszabbodásért. Az idegrost pusztulás immunmoduláns kezeléssel azonban nem javítható.

Ezért a kezelést addig alkalmazzuk, amíg aktív, akut tünettel járó fázisok különíthetők el (relapszus, sub). A szekunder progresszív fázisban, ahol a folyamatos rosszabbodás mellett még akut tünetek elkülöníthetők, szintén alkalmazhatók.

 

Van-e lehetőség a gyógyszerek váltására?

Igen, mellékhatások vagy hatástalanság esetén glatiramer acetátról interferonra vagy interferonról glatiramer acetátra történő váltás engedélyezett.

 

Mi a natalizumab és kaphatom-e?

Egy új gyógyszeres lehetőség a havonta egy infúzióban alkalmazott natalizumab. Az immunválaszra ható kezelés új generációját képviseli: egy meghatározott, az immunválaszban fontos molekula funkciójának kizárólagos gátlására kifejlesztett ellenanyag, antitest. Meggátolja az immunsejtek belépését az agyba, ezáltal a kóros immunválasz csökken a központi idegrendszerben. Sajnos, a betegek kis százalékában az agy vírusfertőzése alakulhat ki a gátolt immunválasz miatt. Emiatt a betegek szoros követése szükséges. Hatása viszont jobb, mint az interferon-béta és a glatiramer acetát esetében: a klinikai rosszabbodások kétharmada megelőzhető.

 

Elsősorban akkor alkalmazható, ha klinikai rosszabbodások zajlanak a glatiramer acetátés az interferon-béta alkalmazása mellett is, vagy azok mellékhatások miatt nem alkalmazhatók. Ilyenkor natalizumab váltásra lehetőség van. Nagyon súlyos és gyakori klinikai relapszusok (sub) esetén elsőként is adható szer.

 

A kezelést csak néhány SM centrum javasolhatja, többek között a négy egyetem neurológiai klinikája (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged).

 

Hasonló módon kifejlesztett egyéb kezelések klinikai tesztelése már zajlik.

 

Mit jelent az „immunszuppresszió” és „immunkoduláció”?

Súlyos esetben az immunrendszer működésének gátlása, „elnyomása” is alkalmazható a daganatok kezelésében használt citosztatikumokkal; ez az immunszuppresszió (pl.mitoxantron). Alkalmazásukról azonban kevesebb adat van, mint az immunrendszer működését nem gátló, hanem, annak irányát befolyásoló, „moduláló” immunmodulánsokról (interferon-béta és glatiramer acetát).

 

Várhatók-e egyéb terápiák?

Igen, számos tanulmány zajlik többek között szájon át adható gyógyszerekkel is. Az első szájon át adható gyógyszerrel zajló tanulmány, mely nagy számú beteg adatait értékelte, a közelmúltban jelent meg (Cladribine).

 

Mi az őssejt beültetés, és mi várható tőle sclerosis multiplexben?

Az őssejtek olyan sejtjeink, melyek bizonyos körülmények között specializált sejtté (vagy sejtekké) képesek átalakulni, melyek meghatározott funkciókkal rendelkeznek: pl immunsejt vagy myelint (velőshüvely) termelő oligodendrocyta jön létre.

 

A sclerosis multiplex szempontjából két őssejt érdemes megfontolásra:

  1. A csontvelőben termelődő, majd a vérbe is kijutó olyan őssejtek, melyekből az immunrendszer sejtjei képződnek. E sejtekből a kóros immunrendszer helyett egy új, helyesen működő immunrendszer létrehozására van lehetőség, mivel más, feltehetően jól funkcionáló sejtekből áll.
  2. A másik lehetőség olyan őssejtek átültetése, melyekből a központi idegrendszer (agy, gerincvelő) olyan új sejtjei jönnek létre, melyek az SM során károsodtak; ilyenek elsősorban a velőshüvelyt termelő oligodendrocyta és az idegsejtek.

Mindkét esetben számos dolgot (és buktatót) érdemes megfontolni:

  1. Az új immunrendszer korrekt létrehozásához az őssejteket a csontvelőből vagy vérből ki kell nyerni, majd szaporítást követően visszaadhatók. Ez nem különbözik a leukémiás betegeknél alkalmazott átültetésektől, ugyanarról van szó: ott a rákos sejteket, SM-ben az autoimmun sejteket kell újakkal helyettesíteni. Mivel a cél tehát nemcsak az új létrehozása, hanem elsősorban a régi, rosszul működő, autoimmun sejteket tartalmazó immunrendszer elpusztítása, ezért az átültetés előtt a teljes immunrendszert gyógyszeresen tönkreteszik. Ebben az időszakban egy egészséges ember számára tüneteket sem okozó, banális fertőzés a beteg halálát okozhatja, ezért komoly védelmet, elkülönítést igényel addig, amíg az új immunrendszer megfelelően működik. Az átültetés jelenleg is kb. 2-3 %-ban halálos (100 betegből 2-3 beteg meghal). A halálozás mellett egy további kétség is felmerül: csak akkor érdemes az átültetést elvégezni, ha a betegség lefolyásában az immunrendszer még komoly szerepet játszik, vagyis a relapszáló-remittáló fázisban. A szekunder progresszív és a primer progresszív fázisban már valószínűleg nem az immunfolyamatok az alapvetőek. A relapszusokkal járó fázisban azonban rendelkezésre állnak kevésbé heroikus és kisebb kockázattal járó egyéb kezelések is, pl. Copaxone, interferon-béta, Tysabri. Így ez a fajta őssejt transzplantáció a betegek egy nagyon kis csoportjában jön igazán szóba, akiknél a nagyon aktív, komoly tünetekkel járó relapszusokat az immunmodulánsok nem befolyásolják.
  2. A központi idegrendszeri őssejtekkel zajló átültetések gyermekcipőben járnak, kísérleti stádiumban vannak. A fő gondok a következők. Az őssejtek hogyan juttathatók át a vér-agygáton, be a központi idegrendszerbe; és ha átjutnak, megtelepszenek-e? Ha megtelepszenek, átalakulnak-e speciális sejtekké? További veszély, hogy az őssejtekből daganatok alakulhatnak ki. Végül, ha a sejteket károsító folyamatok változatlanul működnek (pl. kóros immunválasz), az újonnan keletkezett, megtelepedett sejtek végül ugyanúgy elpusztulhatnak.

 

Elsősorban Kelet-Európában és a Távol-Keleten őssejt transzplantációkat kínálnak SM betegeknek. Ezzel kapcsolatban a következőket érdemes megfontolni. Nem ismert, milyen sejteket adnak be: korrektül nyerik-e ki a csontvelői vagy vér őssejteket, vagy egyszerűen teljes vérsejteket adnak vissza, mely értelmetlen, hiszen az őssejtek száma elenyésző a vérben. E kórházakban nem történik meg a régi immunrendszer elpusztítása a költségek miatt: ekkor szintén értelmetlen bármilyen átültetés, hiszen a cél éppen a régi, autoimmun sejtek kiirtása. Hiába adnak be bármilyen sejtet, ha a régi, kóros folyamatok ugyanúgy működnek. Központi idegrendszeri őssejteket csak kutatói laboratóriumokban állítanak elő, ezért ilyen átültetéssel kecsegtetés valószínűleg hamis. A vérből nyert sejtek beadása a liquorba értelmetlen, elpusztulnak.

 

Milyen a betegség lefolyása?

A betegség lefolyása egyéni, a betegség kezdetén hosszútávra megbízható előrejelzés senkinél nem adható. Súlyos klinikai tüneteket is követhet hosszú tünetmentes szakasz. A betegek egyötöde több évtized után is minimális tünetekkel rendelkezik. Fontos a betegség és a tünetek megfelelő kezelése; emiatt rendszeres gondozást igényel úgy, mint a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás betegség.

 

Lehet-e gyermekem? Szedhetek-e fogamzásgátlót? Mit csináljak, ha terhes leszek? Hogyan tovább a terhesség után: szoptatás?

A gyermekvállalás nem ellenjavallt. A terhesség önmagában véd az SM rosszabbodás ellen, főleg az utolsó harmadban. A tünetek fokozott megjelenésére lehet azonban számítani a szülést követő első három hónapban. Immunmoduláló kezelés mellett a szoptatás nem javasolt. Újabb adatok azonban arra utalnak, hogy a szoptatás is védhet az akut fellángolások ellen, és nem feltétlenül szükséges a terhesség miatt leállított immunmodulálók azonnali visszaállítása.

 

A gyógyszeres fogamzásgátlók alkalmazhatók.. A terhesség során az SM relapszus gyakorisága fokozatosan csökken, mely legkifejezettebb a harmadik trimeszterben. A terhesség lefolyása normális. A szülést követő 3 hónapban azonban fokozott a relapszus kockázat. Immunmoduláns terápia esetén tervezett terhesség javasolt, és a tervezett fogamzás előtt 1-2 hónappal a terápia megszakítása szükséges. Ha immunmoduláció alatt jelentkezik terhesség, a kezelést fel kell függeszteni. A szülést követően a fokozott kockázat miatt az immunmoduláns terápiát újra be kell állítani, és ezzel egyidejűleg a szoptatás ellenjavallt.

 

Szükséges-e diéta?Sportolhatok-e? Hogyan éljek a betegséggel?

A diéta kérdésében nincs egyértelmű álláspont. Többszörösen telítetlen zsírsavakban gazdag (linolénsav) diéta előnyös lehet azon az alapon, hogy az ázsiai országokban az SM incidenciája alacsony. Linolénsavban gazdag: a halolaj, napraforgómag, kukorica, szója olaj; Ligetszépe olaj. A növényi olajokban gazdag, telített zsírsavakban szegény, rostdús, de könnyű, ún. mediterrán típusú étrend az emésztésre kifejtett hatása miatt kedvező lehet.

 

Lehetőség szerint aktív életmód javasolt, az aktuális tünetek és rokkantság mértékének reális figyelembevételével. Javasolt olyan fizikai aktivitás, melyet élveznek. A túlzott felhevülést, a folyadékvesztést, a kimerülést („másnap rosszabbul éreztem magam”), és veszélyes helyzeteket (pl. elesés) kell kerülni pl. szellős öltözék alkalmazásával. Jótékony lehet az úszás, az aerobic, a jóga, a Tai-Chi, az izmokat nyújtó gyakorlatok. A mágneses kezelés, testmasszázs kedvező hatásáról van néhány adat, de elegendő bizonyíték nincs.

 

Gyakori tünet a kóros fáradékonyság. Ezért tanácsos a fizikai kímélet, illetőleg gyógytorna, egyéb fizikoterápia során a teljesítőképesség maximum 80%-os igénybevétele.

 

Munkaképes betegnek sem ajánlott nehéz fizikai terheléssel járó, vagy éjszakai, illetve váltóműszakos munka.

 

A pszichés stressz negatív hatású lehet.

 

Az alternatív medicina nem ellenjavallt, de egyes szerek negatívan befolyásolhatják vagy a betegséget, vagy az alkalmazott (immunmoduláns) terápiát. Óvatosan alkalmazandók az immunrendszert stimuláló fokhagyma, ginseng, shitake gomba, fagyöngy, Coenzyme Q10, Noni juice (polynesiai gyümölcs), propolis (méhviasz), Selenium (nagy dózis >60 g kerülendő), C-vitamin (közepes dózisnál 90-120 mg/nap ne legyen több), Zn (<10-15 mg/nap ne legyen több).

A szteroid hatását befolyásolhatja a senna, ginseng, ephedra, az antidepresszánsok hatását a belladonna, fagyöngy. A zöld tea (koffein) javíthatja a fáradékonyságát, de a hólyag működészavarát fokozza.

 

A testhőmérséklet emelkedése - forró fürdő, szauna, napozás, szolárium - kerülendő. A láz csillapítása fontos.

 

Kaphatok-e védőoltást?

Az influenza elleni oltás nem ellenjavallt immunmoduláló kezelés (interferon-béta, Copaxone) alatt sem, és nincs bizonyíték arra, hogy relapszust okozna. Szteroid infúzió vagy és immunszupresszió során élõ vírus vakcinák alkalmazása ellenjavallt (varicella, MMR: kanyaró, mumpsz, rubeola).  A szteroid infúziók esetén pár hétig az oltás elhalasztása javasolt, mert csökkenti a védekező immunválasz kialakulását.

A H1N1 oltással kapcsolatban nincsenek tapasztalatok.

Az oltás mellékhatásaként jelentkezõ láz csillapítása fontos.